Page de test 1 – En ligne – Non référencée Mis à jour le 28/07/26 Formulaire Direction de l’eau – J’emménage, je m’abonne InstagramCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Vous déposez cette demande en tant que :(Nécessaire) Propriétaire Locataire L'eau est destinée à l'usage(Nécessaire) Particulier Professionnel Administration publique Propriété concernéeAdresse du logement concerné(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Coordonnées de l'abonné entrantIdentité(Nécessaire) Civilité MonsieurMadame Prénom Nom Votre date de naissance(Nécessaire) Jour Mois Année Lieu de naissance(Nécessaire)Raison sociale(Nécessaire)Nom de l'administration(Nécessaire)SIRET(Nécessaire)Informations ChorusCode serviceCode engagementTéléphone(Nécessaire)Format : 01 02 03 04 05 ou +33 1 02 03 04 05E-mail(Nécessaire)Format : nom@domaine.xx Nombre d'occupants dans le logementVotre adresse est-elle différente de celle de la propriété concernée par la demande d'abonnement(Nécessaire) Oui Non Adresse(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Desserte en eauL'habitation concernée est-elle déjà desservie en eau ?(Nécessaire) Oui Non Le compteur d'eauMatricule du compteur(Nécessaire)Le matricule du compteur correspond à son numéro de série.Index du compteur le jour de votre arrivée(Nécessaire)Date du relevé(Nécessaire) Jour Mois Année Coordonnées du précédent abonnéNom du précédent abonné Civilité M.Mme Prénom Nom Nouvelle adresse du précédent abonné Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Prélèvement automatiqueLe prélèvement automatique est un mode de paiement simple et sûr. Finis les retards de paiement, l’envoi du courrier ou le stress en cas d’absence : le virement est opéré directement par votre banque, de compte à compte. Avec ce service, vous pouvez opter pour la solution qui vous convient le mieux : le paiement à chaque facture Le montant de vos factures est prélevé automatiquement sur votre compte. la mensualisation de vos paiements Tous les mois, le même montant est prélevé automatiquement sur votre compte. Le coût annuel de votre eau est étalé sur dix mois,suivi d’un prélèvement de régularisation le douzième mois. Souhaitez-vous adhérer au prélèvement automatique ?(Nécessaire) Oui Non Mandat de prélèvement SEPA Type de contrat : fourniture de l’eau En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Régie d’eau potable du Grand Albigeois à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Régie d’eau potable du Grand Albigeois. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.Désignation du créancier Nom : Régie d’eau potable du Grand Albigeois Adresse : 40 avenue du Loirat Code postal : 81000 Ville : ALBI Pays : FranceIdentifiant créancier SEPA FR50ZZZ676170Type de paiement(Nécessaire) J’opte pour le prélèvement à échéance de facture J’opte pour le prélèvement mensuel Autorisation de ma banque à effectuer les prélèvements(Nécessaire) En cochant cette case, j’autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par la Régie d’eau potable du Grand Albigeois. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec la Régie d’eau potable du Grand Albigeois.Pièces à fournirRelevé d'identité bancaire (RIB)(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 4 MB. Pièce d'identité(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 4 MB. KBIS à jour(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 4 MB. Autres pièces(Photo du compteur, état des lieux…) Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 4 MB, Max. des fichiers : 3. Pour terminerEngagement 1(Nécessaire) Je m’engage à me conformer à toutes les prescriptions du règlement de service de la régie d’eau potable du Grand Albigeois.(Nécessaire)Engagement 2(Nécessaire) Je déclare en avoir pris connaissance et en accepter toutes les clauses sans exception ni restriction et m’acquitter régulièrement de toutes les sommes dues.(Nécessaire)Les informations recueillies par ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de votre demande par la Direction du cycle de l’eau de la communauté d’agglomération de l’Albigeois. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, et au règlement général sur la protection des données – RGPD – Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 – vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent. 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